Veterinaarravimid, nende väljakirjutamine ja väljastamine on pälvinud viimasel kahel aastal enam tähelepanu seoses Euroopa tasandil nõuete ühtlustamise ja sellega kaasnenud muudatustega. Paraku esialgu ei sujunud see praktikas kõigile osapooltele muretult. Viibisid õigusaktide muudatused, selle tulemusel ka asjaosaliste teavitamine eesseisvast ning hädavajalikud arutelud praktilistes nüanssides. Tänaseks on suuremad murekohad lahendatud – mõnel juhul esialgu ajutiselt, kuid nii, et veterinaararstid saavad loomi ravida ja apteegid veterinaarseks kasutamiseks vajalikke ravimeid väljastada.
Võib tekkida küsimus, milleks seda kõike oli vaja?
Euroopas jõustunud ühtse veterinaarravimite regulatsiooni eesmärk on:
- vähendada halduskoormust müügilubade protsessis;
- lihtsustada veterinaarravimite turule tulekut;
- tugevdada siseturgu; parandada ühetaolise kvaliteediga ja kontrollitud ohutusprofiiliga veterinaarravimite kättesaadavust;
- maandada mikroobide resistentsusega seotud riske;
- tagada samas rahva- ja loomatervise ning keskkonna parim võimalik kaitse.
Selle regulatsiooni poole kiiremini liikumiseks on tarvis liikmesriikidel üheaegselt tegutseda ja rakendada veterinaarias ravimite kasutamisel ühtseid põhimõtteid. Samuti on apteegil siin oma roll ja uued väljakutsed.
Seni on valdav osa veterinaarias kasutatavaid ravimeid jõudnud kasutusse veterinaararstide kaudu. Näiteks 2022. aastal liikus sel viisil loomaomanikeni 92% Eestis turustatud veterinaarravimitest, millele lisandub väike osakaal humaanravimeid. Edaspidi võib aga oodata apteekides veterinaarsel eesmärgil väljastatavate ravimite hulga suurenemist. Soovist ravimite hankimise-väljastamise arvelt veterinaarteenuse osutamiseks aega võita on rääkinud mitmed veterinaararstid.
Apteekri teadmised ravimitest, nende õigest ja ohutust kasutamisest ning vajalike ravimite hankimise, aga ka näiteks valmistamise võimalustest on just see, mida veterinaararstidel ja loomaomanikel on järjest enam vaja. Seni ei ole farmaatsiaõppes veterinaarravimitele eriti tähelepanu pööratud, kuigi kõigil jaeapteekidel on õigus veterinaarravimeid käidelda ja loomaomanik võib veterinaarretseptiga igasse apteeki sisse astuda. Loodame, et lähiaastatel tuuakse veterinaarravimitega seotud teemad suuremas mahus nii apteekriõppesse kui loodetavasti ka täiendkoolitustesse.
Suurem huvi selle vastu võiks olla veterinaarkliinikute läheduses asuvates apteekides, et ka keerulisemate veterinaarias kasutatavate ravimite ja nende kasutamise põhimõtetega kursis olla ja seeläbi loomaomanikku võimalikult hästi ravimi kasutamise osas nõustada. Samas baasteadmised on vajalikud kõigile apteekritele.
Vaatamegi, milleks võiks iga apteek valmis olla ja mis võiks olla sihid apteekidele, kus soovitakse loomadele ravimite kättesaadavaks tegemisel täiendavaid samme astuda.
Iga apteegi valmisolek loomade ravimitega varustamiseks
Palju küsimusi ja omajagu segadust on olnud veterinaarias retseptiravimite väljakirjutamisel kehtiva kaskaadi ning uue veterinaarretsepti vormiga. Selgemaks sai pilt ehk 2. veebruaril 2023 Ravimiameti saadetud infokirjaga, mis on leitav Ravimiameti veebilehel rubriigis „Õigusaktid, juhendid, materjalid“ ravimite käitlemise ja apteekidega seotud juhendite alt. Markeerime siis enam küsimusi põhjustanud ja olulisemad põhimõtted, mida apteegis silmas pidada.
Mullu sügisest kehtiv A4 mõõdus veterinaarretsepti vorm on tänaseks apteekritele tuttav. Esialgu veel paralleelselt kehtinud vanal ja mõõtudelt märksa väiksemal vormil olnud veterinaarretseptid täna enam ei kehti ning nende alusel ei saa ravimeid väljastada. Kui arstidel on kasutusel mitu retseptivormi ja enamasti kirjutatakse hoopis digiretsepte, siis veterinaararstid kirjutavad kõiki ravimeid ühele paberkandjal veterinaarretsepti vormile (digitaalset veterinaarretsepti ei ole). Seda tehakse ka narkootilisi ja psühhotroopseid ravimeid välja kirjutades, sealjuures ülejäänud nimetatud ravimite väljakirjutamise ja väljastamise põhimõtted kehtivad siiski ka veterinaarretsepti puhul. Uue vormi kõrval külvas segadust põhimõtteline muutus veterinaarretseptide kirjutamisel.
Kui muidu kehtis Eestis põhimõte, et retsept peab olema toimeainepõhine, kui just ei ole meditsiinilisi põhjusi kindla preparaadi kasutamiseks, ja apteekril ei olnud võimalik preparaadipõhise retsepti puhul teist ravimit väljastada, siis nüüd on inimestele ja loomadele retseptide kirjutamisel erinevad lähenemised. Inimese retsept peab jätkuvalt olema toimeainepõhine, kui just ei ole meditsiinilisi põhjusi kindla pereparaadi eelistamiseks, kuid veterinaarretseptid peavad nüüd olema kõigis Euroopa Liidu liikmesriikides ühtviisi preparaadipõhised.
Kui raviks sobib ka teise tootja analoogne ravim, siis märgib veterinaararst retseptile, et apteeker võib teise tootja analoogse ravimi väljastada, kui väljakirjutatud ravimit ei ole parajasti saada. Tuleb tunnistada, et veterinaarias ravimite väljakirjutamist ja apteegis nende ravimite väljastamist puudutavates õigusaktides võiks see olla selgemalt kirjas, ja loodame, et need täpsustused saavad mõne aja pärast ka lisatud.
Rohkelt küsimusi on toonud põhimõte, et veterinaarias tuleb alati eelistada müügiloaga veterinaarravimeid ja neid vastavalt müügiloale kasutada. Põhiliseks mureks on, et selliseid ravimeid sageli kas ei eksisteeri või need ei ole Eestis kättesaadavad. Küll aga tuleb veterinaararstil alati selle poole püüelda ja võimalusel neid eelistada. Kui see ei ole võimalik, siis on veterinaararsti raviotsuse alusel looma ravis võimalik kasutada näidustuseväliselt müügiloaga veterinaarravimeid, müügiloata veterinaarravimeid või viimase võimalusena inimestele mõeldud ravimeid. Inimestele mõeldud müügiloata ravimid võib vaid erandkorras Ravimiameti loal kasutada. Apteekri ülesanne on seejuures veterinaararstile ravimite müügilube ja tellimisvõimalusi puudutava infoga toeks olla, kuid raviotsuse teeb, ravimi määrab ja selle eest vastutab veterinaararst.
Apteekri ülesanne ei ole veterinaararsti raviotsust valideerida. Tuleb aga jälgida, et retsepti kõik väljad oleks täidetud, ja kui tekib kahtlus, et midagi on viltu läinud, sealhulgas kui kaskaadis eespool olev ravim on tegelikult olemas, siis tuleb veterinaararstiga ühendust võtta. Nii saab selgust, kas see on jäänud ekslikult välja kirjutamata või on ravi alustamisega sedavõrd kiire, et ravimi tellimiseks ei jää aega ja veterinaararst on kõiki asjaolusid arvesse võttes teadlikult kaskaadi pidi edasi liikunud. Kui apteekril tekib retsepti osas mistahes muresid või küsimusi, mida ei õnnestu koostöös veterinaararstiga lahendada või mis jäävad kripeldama, siis on Ravimiamet apteekrile abiks.
Kui apteeki jõuab Euroopa teise liikmesriigi veterinaararsti retsept, mis on vajalike andmetega täidetud ja apteekrile arusaadav, siis võib ka selle alusel veterinaarseks kasutuseks ravimeid väljastada. Tasub ehk mainida, et omanik ei pea looma apteeki kaasa võtma, kuid lisaks tavapärastele nõuannetele võiks mõelda ka ravimitega reisimise nõuete tutvustamisele.
Euroopa Liidu veterinaarravimite määruses on ühe eesmärgina välja toodud vähendada mikroobide resistentsuse tekkimist. Selleks on piiratud antimikroobsete ravimite veterinaarretsepti kehtivus maksimaalselt viie päevaga, keelatud teatud antibiootikumide kasutamine loomadel ning lisatud veterinaararstidele täiendav aruandluskohustus. Retsepti lühike kehtivusaeg eeldab teiselt poolt, et vajalik ravim on kas apteegis olemas või paari päevaga tellitav. Seega tasub apteegil eriti antimikroobsete veterinaarravimite puhul üle vaadata vähemalt nende tellimise võimalused Eesti veterinaarravimite hulgimüüjatelt, et vajadusel saaks need kiirelt tellida.
Veterinaarias keelatud toimeainete või nende rühmade nimekiri on Ravimiameti veebilehel veterinaarravimite rubriigis – neid ei või väljastada ka siis, kui veterinaararst on need välja kirjutanud. Tasub tähele panna, et osa antiparasiitikumidest on retseptiravimid – ravimi staatuse kontrollimiseks palume kasutada ravimiregistrit.
Veterinaararst ja loomaomanik soovivad järjest enam saada tuge ravimite kättesaadavust puudutava info näol – millistel (veterinaar)ravimitel on müügiload Eestis või teistes liikmesriikides, kas neid on võimalik tellida, kui kaua see võib aega võtta ja mis oleks lõpuks ravimi hind. Kõike seda ei pruugi apteeker ise teada, kuid koostöös veterinaarravimite hulgimüüjatega Eestis, aga võimalusel ka teistes liikmesriikides, saab neile küsimustele vastused ja on suureks abiks veterinaararstile raviotsuse tegemisel.
Ravimi hind ei saa olla argumendiks sobiva ravimi valimisel, sh kaskaadi pidi edasi liikumisel, kuid see on osa baasinfost, mille pinnalt saavad veterinaararst ja loomaomanik ravivõimalusi kaaludes otsustada. See põhimõte kehtib ühetaoliselt kõigis Euroopa Liidu liikmesriikides, et soodustada spetsiaalselt loomade vajadusi ja iseärasusi arvestavate veterinaarravimite turule tulekut ja kasutamist, aga ka nende ohutusprofiili jälgimist pärast müügiloa saamist.
Loomadel inimestele mõeldud ravimite kasutamine on alati näidustuseväline kasutamine ning seal ei toimi loomade ohutuse vaatest oluline ohutusalase info jälgimine. Veterinaarravimeid tuleb säilitada vastavalt märgistatult ning füüsiliselt eraldi, et välistada igasugune võimalus neid inimestel kasutatavate ravimitega segamini ajada. Seetõttu tuleb ka humaanravimeid veterinaarsel eesmärgil väljastades lisada pakendile märge „Ainult veterinaarseks kasutamiseks“. Isegi kui juhtub, et inimene ja tema lemmik kasutavad arstide ettekirjutusel mõlemad sama retseptiravimit, siis tuleks kummalgi patsiendil jääda n-ö oma karbi juurde ja jälgida rangelt oma arsti ettekirjutusi ravi kõigis nüanssides. See on oluline, sest inimese ja looma organismid võivad ravile erinevalt reageerida ja oma isikliku ravikogemuse pinnalt ei maksa looma ise hakata ravima. Sama kehtib ka looma ravimi endal kasutamise puhul.
Apteekrid peaksid olema valmis ravimiregistrist ka veterinaarravimite kohta infot otsima ja looma valmisoleku kiirelt veterinaarravimite tellimiseks. Kui hulgimüüja, kes apteeki inimestel kasutatavate ravimitega varustab, ei tegele veterinaarravimitega või ei ole tal piisavat veterinaarravimite valikut, siis tasub luua kontakt veterinaarravimitele keskendunud hulgimüüjatega. 2021. aastal tarnis 93% veterinaarravimitest kolm hulgimüüjat (Zoovetvaru OÜ (48%), Magnum Veterinaaria AS (34%) ja Dimedium AS (11%)) ja ülejäänud kuus veterinaarravimeid tarninud hulgimüüjat käitles 7% veterinaarravimitest. Kui on juba ette teada, kellelt, mida, kuidas ja kui kiiresti on võimalik tellida, siis saab ka nendes olukordades, kus vajalikku veterinaarravimit apteegis ei ole, kiirelt reageerida.
Kui ravimit ei ole võimalik tellida, siis tuleb võtta ühendust veterinaararstiga, kellega koos lahendus leida, et loomaomanik ei jääks murega üksi. Oluline mure loomade ravis on sobivas annuses ja/või ravimvormis ravimi puudumine, sest loomadest patsiente on väga erinevas kaalus ning nende valmisolek ravimit võtta võib olla väga erinev.
Ravimeid valmistavatel apteekidel on siin hea võimalus abiks olla valmistades manustamiseks ette sobivas annuses pulbreid või suspensioone. Kui inimestele ravimeid valmistades on apteegi valmistamistasu piiratud, siis loomadest patsientidele ravimeid valmistades saab apteek valmistamistasu ise kujundada. Veterinaararstide jaoks on selline võimalus vajalik ja neile on abiks info apteekidest, kes saavad ja tahavad seda teenust pakkuda.
Veterinaarravimite kaugmüügi põhimõtted Eesti apteekidele ei muutunud – internetiapteegid võivad loomade raviks ka edaspidi müüa üksnes käsimüügiravimeid. Veterinaarretsepti alusel kaugmüügi lubamine eeldab veterinaarse digiretsepti kasutusele võtmist. Selle vajalikkuses on kõik osapooled ühel meelel, kuid plaani realiseerumine võtab mõned head aastad aega. Teiste Euroopa Liidu liikmesriikide apteekide puhul sõltub samuti nende riigisisesest valmisolekust ja regulatsioonidest, kas kaugmüük on lubatud üksnes käsimüügiravimite või kõigi veterinaarravimite puhul.
Võimalus spetsialiseeruda veterinaarravimite vallas
Kui apteegil on huvi võtta loomadest patsiendid tavapärasest enam fookusesse, siis selleks on mitmeid võimalusi. Alustada võiks apteegi nomenklatuuri üle vaatamisest selle pilguga, et kas seal on esindatud veterinaarias enam kasutatavad müügiloaga ja nende puududes ka müügiloata veterinaarsed, sh nii käsimüügi- kui retseptiravimid. Ravimi tellimisele kuluv aeg lükkab raviga alustamist edasi ning ravimi kohese väljastamise võimaluse loomine parandab oluliselt loomade ravitingimusi.
Veterinaararstid on avaldanud valmisolekut enam retsepte kirjutada ja ravimite teenuse osutamise käigus kaasa andmisest loobuda, kui nad teavad, et loomaomanik saab apteegist kohe vajaliku ravimi. Selleks, et apteegil jätkuks sisse võetud veterinaarravimitele ostjaid ja veterinaararst julgeks ravi määrates loota apteegi valmisolekule ravim kohe väljastada, on hea, kui lähestikku asuvad apteegid ja veterinaararstid läbi räägivad, missugused veterinaarravimid võiksid apteegi nomenklatuuris püsivalt olla, et veterinaararst saaks loomaomaniku rahumeeli apteeki ravimit ostma saata.
Veterinaararstidele on praegu ravimite müügilube ja tarnevõimalusi puudutavates küsimustes toeks ravimi hulgimüüjad, kuid lisaks sellele võib ka apteeker võtta sihiks saada veterinaararstile ravimite valiku ja kättesaadavuse küsimustes nõustavaks partneriks. Selleks tuleb nii Eesti enda ravimiregistris hästi orienteeruda kui saada sõbraks üleeuroopalise veterinaarravimite andmebaasiga (https:// medicines.health.europa.eu), mille abil on leitavad kõik veterinaarravimid, millel on Euroopa Liidu liikmesriikides müügiluba.
Tuleb küll tunnistada, et andmebaas on hetkel veel arendusjärgus, mistõttu kasutajasõbralikkuses on arenguruumi, aga peamise info Euroopa Liidu turul leiduvate veterinaarravimite kohta saab sealt kindlasti kätte. Kui on olemas teadmine liikmesriikides leiduvate müügiloaga ravimite kohta, siis edasi on vaja pealehakkamist ja keeleoskust, et suhelda nii Eesti kui teiste liikmesriikide hulgimüüjatega nende tarnevõimaluste osas ja teha seeläbi veterinaararstile ravivalikute tegemine lihtsamaks just selliste ravimite puhul, mida seni ei ole Eestis turustatud või millele oleks vaja alternatiive leida.
Veterinaaria eripärade ja sellest tulenevate ravimivajaduste ning asendamise võimaluste osas on eluliselt oluline tihe koostöö veterinaararstidega, sest päris kõike ei saa loomadest patsientide puhul samamoodi vaadata kui inimeste puhul. Eri loomaliikidele on sobivad erinevad toimeained ja erinevad annused, lisaks on hulk haigusseisundeid mis on omased just loomadele ja mida inimestel ei esine. Parima nõu andmiseks on tarvis end nende eripäradega kurssi viia.
On hea teada, et apteek võib ka teiste Euroopa Liidu liikmesriikide hulgimüüjatelt veterinaarravimeid tellida ja seeläbi ehk isegi suurendada pakutavate veterinaarravimite nomenklatuuri või täiendada nende tellimisvõimalusi. Selleks tuleb end ravimite transpordi ja sisseveo korraldamise küsimustega kurssi viia ning leida lisaressursse välismaiste hulgimüüjatega kontaktide loomiseks ja tingimuste üle läbi rääkimiseks. Nende ravimite osas, mis on Eestis hulgimüügi tasandil kättesaadavad, on ilmselt lihtsam need kohapealt tellida, kuid harva vajatavate või spetsiifiliste ravimite puhul võib see olla täitmist ootavaks nišiks. Enne esimest piiriülest tellimust soovitame võtta ühendust Ravimiametiga, et saaksime anda nõu nii transpordi kui sisseveoga seotud protseduuride osas.
Kokkuvõtteks Ravimiamet julgustab kõiki apteekreid veterinaariaga seotud teemadel oma teadmisi täiendama, sest ravi vajavate loomade omanikud jõuavad järjest enam ka apteeki. Neile kvaliteetse apteegiteenuse osutamine nõuab apteekrite ettevalmistamist ja valmisoleku loomist, kui see täna puudub.
Suuremate veterinaarkliinikute läheduses asuvate apteekide jaoks võib olla loomade ravis kasutatavate ravimite osas spetsialiseerumine väljakutsuv, kuid samas on see ka võimalus apteegi tegevust avardada ning saada veterinaararstidele ravimitega varustamisel ja patsientidele kiirelt vajalike ravimite tagamisel asjatundlikuks partneriks.
Küsimuste ja murede tekkides palume julgelt pöörduda Ravimiameti poole – anname nõu ja leiame koos lahendused ka keerulistes olukordades, hoides fookust inimeste ja loomade tervisel ning ravimite kvaliteedil, ohutusel ja efektiivsusel.